В настоящее время существуют различные методы хирургического лечения врожденного клапанного стеноза аорты у детей, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Так, после протезирования аортального клапана (АК) механическими протезами все больные пожизненно должны принимать непрямые антикоагулянты, что сказывается на качестве жизни и несет потенциальную угрозу геморрагических осложнений. Биологические клапаны имеют ограниченный период функционирования у детей (2?3 года), что связано с быстрым развитием кальцификации и дегенерации биопротезов в детском организме. Использование легочных аутографтов (операция Росса) сопровождается необходимостью выполнения повторных вмешательств на выходном отделе правого желудочка.

В 1983 г. Z. Lababidi впервые предложил для лечения больных со стенозом АК метод баллонной вальвулопластики, который способствовал нормализации гемодинамики при минимально травматическом способе вмешательства. В последнее время данный метод лечения широко применяется в практике ведущих кардиохирургических центров мира как альтернатива операциям на АК с искусственным кровообращением (ИК).

Целью настоящего исследования явилась оценка непосредственных и отдаленных результатов баллонной вальвулопластики врожденного стеноза аорты у детей первого года жизни.

В РНПЦ «Кардиология» и РНПЦ детской хирургии в период с 2005 по 2017 гг. рентгеноэндоваскулярная баллонная дилатация (РЭБД) врожденного стеноза АК была выполнена 130 детям первого года жизни.

Средний возраст пациентов составил 3 мес (от 1 дня до 12 мес), при этом 92 (70,8%) были оперированы в периоде новорожденности; 94 (72,3%) лица мужского пола, 36 (27,7 %) - женского.

Изолированный аортальный порок наблюдали у 113 (86,9%) детей, у 17 (13,1%) пораженный АК сочетался с другими врожденными пороками сердца: коарктация аорты - 8, коарктация аорты с гипоплазией дуги аорты - 5, перерыв дуги аорты - 1, дефект межжелудочковой перегородки и коарктация аорты - 2, недостаточность митрального клапана - 1.

Катетеризацию левых отделов сердца выполняли путем пункции бедренной артерии. При прямой тонометрии градиент систолического давления (ГСД) между левым желудочком и восходящим отделом аорты составил в среднем 60,1 (30 - 100) мм рт. ст. При выполнении левой вентрикулографии оценивали диаметр клапанного кольца аорты, который составил в среднем 8,1 (5-13) мм. Баллонный катетер устанавливали в проекции АК, при этом диаметр выбранного баллона составлял 90-100% диаметра клапанного кольца аорты во избежание повреждения створок и развития выраженной недостаточности АК. Раздувание баллона производили до тех пор, пока на баллоне не образовывалась перетяжка, появление которой было обусловлено большим сопротивлением суженного участка АК. Расправление перетяжки на баллоне свидетельствовало о разрыве сросшихся комиссур и растяжении створок АК. В связи с тем, что в момент баллонной вальвулопластики изменяется кровоток через АК, повышается внутрижелудочковое давление и нарушается кровоснабжение миокарда, компрессию баллона выполняли с экспозицией не более 5 - 10 сек. При этом производили от 1 до 4 последовательных раздуваний баллона.

После дилатации регистрировали давление в левом желудочке, определяли ГСД на АК и эффективность выполненной РЭБД.

На госпитальном этапе летальных исходов не было. Интраоперационные осложнения возникли у 2 (1,5%) пациентов. У одного ребенка во время выполнения РЭБД произошел разрыв передней створки митрального клапана с развитием его недостаточности IV степени, в связи с чем ему экстренно была выполнена операция с искусственным кровообращением (пластика митрального клапана). У второго ребенка во время зондирования сердца возникла перфорация стенки левого желудочка с развитием гемоперикарда и тампонады сердца. В экстренном порядке в условиях рентгеноперационной была произведена срединная стернотомия, при ревизии обнаружено место перфорации левого желудочка по нижнедиафрагмальной поверхности сердца и выполнен гемостаз тахокомбом.

В дооперационном периоде по данным эхокардиографии пиковый ГСД на АК составил в среднем 65,6 (30,0 - 110,0) мм рт. ст., регургитация на АК не превышала I степени.

Непосредственно после РЭБД наблюдали снижение пикового ГСД на АК в среднем до 29,5 (12,0 - 94,0) мм рт. ст. (р<0,05), увеличение регургитации на АК: II степень регургитации была выявлена у 40 (30,8%) детей (р<0,05).

При катетеризации левых отделов сердца ГСД на клапане аорты после операции составил в среднем 23,6 (10,0 - 60,0) мм рт. ст. (р<0,05). При этом показатель до и после операции по данным прямой тонометрии был на 10-20 мм рт. ст. меньше по сравнению с данными эхокардиографии.

Длительность наблюдения составила от 3 мес. до 10 лет.

В отдаленном периоде после РЭБД по сравнению с послеоперационным периодом по данным эхокардиографии пиковый ГСД на АК не увеличился - 29,7 (7,0 - 80,0) мм рт. ст. (р>0,05), однако значительно прогрессировала регургитация на АК: II степень появилась у 65 (50,0%) детей, III степень - у 6 (4,6%), IV степень - у 2 (1,5%) (р<0,05).

В отдаленном периоде 26 (20,0%) детям в среднем через 1 год (от 1 мес. до 9 лет) после РЭБД аортального стеноза были выполнены повторные хирургические вмешательства на АК.

В связи с неэффективностью РЭБД аортального стеноза и сохранением высокого ГСД на АК 16 (12,3%) детям была выполнена повторная баллонная дилатация.

Шести (4,6%) пациентам были произведены реконструктивные операции на АК с искусственным кровообращением: трикуспидализация двухстворчатого АК - 2, открытая комиссуротомия - 2, удлинение створок АК заплатами из ауто- либо ксеноперикарда - 2.

Трем (2,3%) больным было выполнено протезирование АК легочным аутографтом (операция Росса). У одного ребенка через 1 мес. после баллонной дилатации (РЭБД в возрасте 2 дней) развился инфекционный эндокардит с появлением недостаточности АК IV степени и формированием абсцесса верхней трети межжелудочковой перегородки со снижением фракции выброса левого желудочка до 35%. После интенсивного консервативного лечения инфекционного эндокардита в тяжелом состоянии ребенку была выполнена операция Росса с последующим подключением аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации, однако ребенок умер на 2-е сут после операции.

Одному пациенту (0,8%) в связи с выраженными дегенеративными изменениями клапана было выполнено протезирование АК механическим протезом «Medtronic» диаметром 16 мм.

Как видно из представленных данных, РЭБД стеноза АК у детей первого года жизни характеризуется хорошими ближайшими результатами: небольшое число (1,5%) интраоперационных осложнений, отсутствие летальных исходов. Однако в отдаленном периоде у 20,0% детей после баллонной вальвулопластики аортального стеноза возникает необходимость в выполнении повторных хирургических вмешательств на АК в связи с прогрессированием резидуального стеноза либо развитием недостаточности АК.

Таким образом, баллонная вальвулопластика может являться самостоятельным вмешательством при лечении врожденного стеноза аорты у детей первого года жизни либо может использоваться как I этап хирургической коррекции порока, так как в отдаленном периоде после эндоваскулярной операции часть больных требует повторных операций на клапане с применением искусственного кровообращения.