Заявлен патент по теме НИР 376: № а20140258.

Проблема внезапной сердечной смерти (ВСС) оста­ется одной из актуальных в современной кардиологии. Имплантация кардиовертер-дефибриллятора (КВД) в настоящее время является единственным достоверно эффективным методом профилактики ВСС у пациен­тов с высоким риском фатальных аритмий. Но много­центровое исследование MADIT-II продемонстрирова­ло, что на основании традиционных критериев (низ­кая фракция выброса левого желудочка, наличие же­лудочковых экстрасистол высоких градаций) для со­хранения одной жизни необходимо имплантировать 18 КВД-устройств. Этот метод требует больших экономи­ческих затрат, поэтому исследования, изучающие про­гностические факторы, позволяющие идентифициро­вать не только пациентов с высоким риском фатальных аритмий, но и лиц, не получающих пользы от имплан­тации КВД, являются актуальными и проводятся круп­номасштабно во всем мире.

Цель - выявление независимых предикторов фатальных желудочковых тахиаритмических событий и прогнозирование риска ВСС пациентов с дилатаци­онной кардиомиопатией (ДКМП) с помощью неин­вазивных методов исследования - электрокардиогра­фии (маркеры электрической нестабильности миокар­да: микровольтная альтернация Т-волны, дисперсия QT интервала и турбулентность сердечного ритма) и эхо­кардиографии.

Обследовано 209 пациентов (II-III функциональ­ный класс по NYHA) с диагностическими критерия­ми, подтверждающими ДКМП (61/29,2% женщины; 148/70,8% мужчины; средний возраст 47,2±11,7 года). Синусовый ритм выявлен y 129/61,7% пациентов, фи­брилляция предсердий - у 80/38,3%, средняя дли­тельность QRS-комплекса составила 123±29 мс, пол­ная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) с дли­тельностью комплекса QRS 167±32 мс обнаружена у 59/28,2% пациентов, период наблюдения - 32,8±7,4 мес. Все пациенты получали стандартную базовую ме­дикаментозную терапию сердечной недостаточности: β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ или АРА, анта­гонисты альдостерона, диуретики. Проведен комплекс клинико-инструментальных исследований, включа­ющий физикальное обследование; эхокардиографию (ЭхоКГ) с общепринятым протоколом; суточное мони­торирование ЭКГ; 6-минутный тест ходьбы (6-МТХ); 7-минутную регистрацию ЭКГ (Интекард-7, Бела­русь): 2 мин с физической нагрузкой (мощность 25 Вт, ср. ЧСС 102±7,6 уд./мин) и 5 мин в состоянии покоя с анализом желудочковой эктопии, турбулентности сер­дечного ритма (ТСР), дисперсии интервала QT и ми­кровольтной альтернации Т-волны (мАТВ). В каче­стве конечных первичных точек приняты ВСС, успеш­ная легочно-сердечная реанимация вследствие фаталь­ных желудочковых тахиаритмий (ЖТА): желудочко­вая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ), устойчивые пароксизмы ЖТ, выявляемые при суточ­ном мониторировании ЭКГ и разряды (шоковая тера­пия) имплантированных устройств (ИКД, СРТ-Д). В результате анализа отношения шансов выявлены высо­кие прогностические значения вероятного риска (OR- Oddi Ratio) развития ВСС/ЖТА у пациентов с ДКМП для следующих предикторов: позитивный тест мАТВ (ОR 11,4; 95% ДИ: 5,61-26,9; p=0,000); патологический параметр ТО турбулентности сердечного ритма (ОR 8,35; 95% ДИ: 3,09-19,8; p=0,000); низкая фракция ЛЖ (ОR 6,78; 95% ДИ: 2,05-15,9; p=0,000) и показатель QT дисперсии (ОR 2,67; 95% ДИ: 1,19-5,16; p=0,017). Для построения прогностической модели эти параметры были включены в анализ бинарной логистической ре­грессии (логит-анализ позволяет оценить вероятность наступления изучаемого события - ВСС/ЖТА). Моде­лью в нашем исследовании является уравнение логи­стической регрессии, коэффициенты (b, b₁, b₂ …) кото­рого рассчитываются в результате бинарного логисти­ческого регрессионного анализа. Если Р - вероятность наступления изучаемого события (вероятность случая ВСС), тогда (1-Р) - вероятность «ненаступления» со­стояния (вероятность «неслучая»). Логит (logit p или далее Z) - это функция, равная натуральному логариф­му отношения двух вероятностей (шансов): logit p = ln (р/(1-p)) = Z.

В результате бинарного логистического анали­за выявлены три независимых фактора (Wald х²=80,2; р=0,0000) риска ВСС/ЖТА: левожелудочковая дис­функция (ФВ ЛЖ) (коэффициент b=0,15; 95% ДИ: 0,07-0,23; p=0,0003), позитивный тест мАТВ (b₁=-0,095; 95% ДИ: -0,136 -0,053; p=0,00001) и дисперсия QT интерва­ла (b₂=-0,015; 95% ДИ: -0,031-0,0007; p=0,049) и опре­делено классификационное уравнение Z для расчета прогноза ВСС:

Z = 0,8+(-0,015 х дисперсия QTс) + (-0,1 х мАТВ) + 0,15 х ФВЛЖ. Таким образом, вероятность разви­тия события ЖТА/ВСС можно рассчитать по формуле:

где е - основание натурального логарифма (е ≈ 2,718281828), а Z - уравнение бинарной логистической регрессии, полученное в результате анализа.

С использованием вышеуказанной формулы с опре­делением Р (Р - вероятность события ВСС),

где прогноз вероятности (0≤Р≤1) возникновения ЖТА/ВСС принимается положительным при Р≥0,5 и отрицательным при Р<0,5.

Применение классификационного уравнения би­нарной регрессии с определением прогноза (веро­ятности) ВСС в двухлетнем периоде для скрининг-стратификации пациентов с ДКМП позволяет выде­лить группу потенциальных кандидатов для профилак­тической имплантации КВД: чувствительность (доля пациентов с правильно классифицированной категори­ей случая ВСС) - 79%, специфичность (доля пациентов с правильной классификацией категории «неслучая») - 90%; отношение несогласия 34,1 (отношение произве­дения чисел правильно и неправильно расклассифици­рованных наблюдений), прогностичность положитель­ного результата - 80%, прогностичность отрицательно­го результата - 91%.