Цель исследования: улучшение качества жизни па­циентов с хронической обструктивной болезнью лег­ких (ХОБЛ) путем разработки и применения алгоритма реабилитационных мероприятий и новых подходов в медицинской экспертизе.

Задачей исследования являлось изучение прогно­стической значимости спирометрических, бодиплетиз­мографических и показателей диффузионной способно­сти легких, проведение экспертно-реабилитационной диагностики, разработка перечня прогностических диагностических показателей и построение линейной математической модели прогнозирования вариантов течения и исходов ХОБЛ.

Согласно рекомендациям АТС и ЕРС ХОБЛ опреде­ляется как заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризуется не полностью обратимой бронхиальной обструкцией, которая обычно прогрес­сирует и связана с абнормальным воспалительным от­ветом дыхательных путей на повреждение частицами и газами, причем основной причиной является курение. Это болезнь, которая обычно медленно прогрессирует во времени (Авдеев, С.Н., 2007). В настоящее время в Республике Беларусь считывается более 155000 паци­ентов с ХОБЛ, доля которых составляет более 70% в структуре смертности от болезней органов дыхания. Инвалидность от указанных причин занимает 9-е ран­говое место в структуре инвалидности от всех причин (Лаптева И.М., 2007). Основной причиной инвалиди­зации при ХОБЛ является снижение толерантности к физической нагрузке в связи с ограничением вен­тиляции, феноменом динамической гиперинфляции, нарушением газообмена с последующим развитием дисфункции скелетных и дыхательных мышц, хрони­ческого легочного сердца. Как показали проведенные нами исследования, в 2005 г. наблюдался значитель­ный рост показателя смертности вследствие ХОБЛ в старших возрастных группах 60-64 года - 86,5, 65-69 лет - 124,8, 70-74 года - 193,7 на 1000000 на­селения. Поэтому, актуальным является изучение и предупреждение посредством использования научно-обоснованных методов медицинской реабилитации развития прогностических факторов, приводящих к прогрессированию ХОБЛ для повышения выживания пациентов и снижения смертности.

За период 2005-2010 гг. проводились экспертно-реабилитационная диагностика и мероприятия меди­цинской реабилитации у 150 пациентов (76 женщин и 74 мужчины в возрасте от 18 до 75 года, средний возраст 56,2±2,6 года) в условиях пульмонологического отде­ления ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии». Диа­гноз пациентам с ХОБЛ устанавливался комплексно: на основании анамнеза, клинико-лабораторных данных (включая спирографию, газометрию артериальной кро­ви, пульсоксиметрию, общий и биохимический анализ крови при поступлении и в динамике, рентгенографию, электрокардиографию, ЭХО-кардиографию, а также бодиплетизмографию и исследование диффузионной способности легких) и по показаниям бронхоскопии. При помощи многомерного регрессионного анализа была разработана модель, позволяющая прогнозиро­вать варианты течения и исходов заболевания. В ходе проведения комплексной клинико-функциональной оценки показатели всех наблюдавшихся за пятилетний период пациентов с ХОБЛ использовали в качестве анализируемых переменных, что позволило наилуч­шим образом разделить всю группу на четыре подгруп­пы по степени тяжести заболевания: I - легкое, II - средне-тяжелое, III - тяжелое, IV - крайне-тяжелое. Критериями включения в I-IV группы являлись: паци­енты с ХОБЛ моложе 75 лет с легкой, средне-тяжелой, тяжелой и крайне-тяжелой степенями тяжести заболе­вания согласно GOLD, 2007 не имеющие тяжелой со­путствующей патологии.

В соответствии с постановлением Министер­ства здравоохранения Республики Беларусь № 97 от 25.10.2007, а также в ходе проведения экспертно-реабилитационной диагностики у пациентов с ХОБЛ были выявлены ограничения жизнедеятельности раз­личной степени выраженности (ФК I-IV) за счет нару­шения способности к самообслуживанию, передвиже­нию и участию в трудовой деятельности.

Относительная частота легких нарушений функции дыхания (ФК I ограничения способности к самообслу­живанию, передвижению, участию в труде) у пациен­тов I подгруппы составила 0,91 (95% ДИ 0,914-1,0). Средняя длительность заболевания - 9,2±1,6 года (?=8,8, n=30). В анамнезе - индекс пачек/лет 4,9±2,1 (?=11,6, n=30), у 46,7% обследуемых выявлено нали­чие профессиональной вредности на рабочем месте. Результаты дозированных нагрузочных тестов свиде­тельствовали о высокой толерантности к физической нагрузке: максимальная мощность выполненной рабо­ты (МЕТ) составила 11,1±0,3 (?=0,8, n=25), дистанция ходьбы составила 434,2±23,9 (?=63,3, n=25).

Относительная частота умеренно выраженных на­рушений функции дыхания (ФК I-II ограничения способности к самообслуживанию, передвижению, участию в труде) у пациентов II подгруппы составила 0,9 (95% ДИ 0,878-1,0), средняя длительность заболе­вания - 10,9±1,93 (?=9,1, n=30) лет, (р<0,05) по срав­нению с контролем. Индекс пачек/лет равен 4,0±1,8 (?=9,6, n=30), относительная частота воздействия профессиональной вредности - 0,4 (95% ДИ 0,199-0,561), редких обострений воспалительного процес­са - 0,8 (95% ДИ 0,869-1,0), наличия второй группы инвалидности - 0,3 (95% ДИ 0,123-0,459). Результаты дозированных нагрузочных тестов свидетельствовали о высокой и средней толерантности к физической на­грузке: максимальная мощность выполненной рабо­ты (МЕТ) составила 7,7±0,2 (?=0,9, n=26), дистанция ходьбы - 304,6±9,2 (?=36,9, n=26), что было высоко статистически значимо по сравнению с 1 подгруппой пациентов (p<0,001). У пациентов с ХОБЛ II диагно­стированы стабильная легочная гипертензия 35,5±1,2 (?=2,9, n=26), (p<0,05) по сравнению с контролем, вы­сокая относительная частота дыхательной недостаточ­ности I-II и II степени у 0,93 (95% ДИ 0,905-1,0) и в ряде случаев относительная частота компенсирован­ного хронического легочного сердца у 0,17 (95% ДИ 0,056-0,347) в сочетании с хронической недостаточно­стью кровообращения H_Iи H_IIA стадии у 0,6 (95% ДИ 0,406-0,773).

Относительная частота выраженных нарушений функции дыхания (ФК II, III ограничения способности к самообслуживанию, передвижению, участию в труде) составила 0,77 (95% ДИ 0,860-1,0) у пациентов с ХОБЛ III. Средняя длительность заболевания в подгруппе вы­явлена 15,7±1,9 лет (?=10,1, n=30), что было статисти­чески достоверно (р<0,001) по сравнению с контролем. В анамнезе индекс пачек/лет составил 12,7±3,5 (?=18,9, n=30), относительная частота воздействия профессио­нальной вредности - 0,33 (95% ДИ 0,199-0,561), ред­ких обострений воспалительного процесса - 0,9 (95% ДИ 0,887-1,0), средней частоты - 0,1 (95% ДИ 0,021-0,265), наличия третьей и второй групп инвалидности 0,5 (95% ДИ 0,313-0,687). Результаты дозированных нагрузочных тестов свидетельствовали о средней толе­рантности к физической нагрузке: максимальная мощ­ность выполненной работы (МЕТ) составила 5,3±0,1 (?=0,6, n=22), дистанция ходьбы составила 274,6±6,5 (?=30,3, n=22), что было высоко статистически значи­мо по сравнению с I подгруппой пациентов (p<0,001). У пациентов с ХОБЛ III стадии относительная частота выраженной дыхательной недостаточности II стадии составила 0,57 (95% ДИ 0,343-0,717), субкомпенсиро­ванного хронического легочного сердца - 0,17 (95% ДИ 0,056-0,347) в сочетании с хронической недоста­точностью кровообращения преимущественно НI и НIIА степени у 0,6 (95% ДИ 0,439-0,801).

Относительная частота резких нарушений функ­ции дыхания (ФК III ограничения способности к са­мообслуживанию, передвижению, участию в труде) у пациентов с ХОБЛ IY составила 0,38 (95% ДИ 0,199-0,561), средняя длительность заболевания - 17,8±1,9 лет (?=10,1, n=30). В анамнезе индекс пачек/лет равен 18,3±3,6 (?=19,9, n=30), относительная частота воздей­ствия профессиональных вредностей выявлена у 0,27 (95% ДИ 0,123-0,459), причем сочетанное воздействие 2-х и более факторов риска выявлено у 0,47 (95% ДИ 0,283-0,657). Относительная частота редких обостре­ний воспалительного процесса выявлена у 0,7 (95% ДИ 0,850-1,0), средней частоты и частых у 0,23 (95% ДИ 0,099-0,423). На спирограмме определялось высоко ста­тистически значимое (р<0,001) по сравнению с контро­лем резкое снижение всех показателей: ОФВ¹ 26,1±1,0 (?=5,6, n=29), ИТ 40,6±2,3 (?=12,5, n=29), СОС_25-75; 12,2±0,8 (?=4,0, n=28), ЖЕЛ 52,1±2,4 (?=15,4, n=28), МОС₂₅ 12,8±1,5 (?=7,7, n=28), МОС₅₀ 11,2±0,9 (?=4,7, n=28), МОС₇₅ 15,4±1,6 (?=8,3, n=28)), что свидетель­ствовало о терминальной недостаточности дыхания и являлось прогностически неблагоприятным признаком. Полученные данные свидетельствовали о наличии у па­циентов с ХОБЛ IY дыхательной недостаточности II-III стадии у 0,17 (95% ДИ 0,056-0,347), признаков субком­пенсированного у 0,2 (95% ДИ 0,077-0,386) и декомпен­сированного хронического легочного сердца у 0,07 (95% ДИ 0,008-0,221) c хронической сердечной недостаточ­ностью II Б и III стадии у 0,17 (95% ДИ 0,056-0,347).

У пациентов проанализирован следующий комплекс факторов и выявлены корреляционные взаимосвязи: ре­зультатов пикфлоуметрии (ПОСВ r=-0,21, р<0,05) и по­казателей функции внешнего дыхания (ОФВ₁ r=-0,24, р<0,05) со стажем курения; газометрии артериальной крови (РаСО₂ r=0,217, НСО₃- r=-0,268, р<0,05), обще­го анализа крови (содержание гемоглобина r=0,233, р<0,05), результатов теста с 6-минутной ходьбой (r=-0,499, р<0,05), МЕТ (r=-0,592, р<0,05), интегрального показателя качества жизни (ИПФЗ r=0,426, р<0,05) с одышкой по шкале MRS; биохимического анализа кро­ви на содержание глюкозы (r=0,352, р<0,05), холесте­рина (r=-0,234, р<0,05); адаптационного потенциала по Баевскому (r=0,445, р<0,05) с индексом массы тела; по­казателей спирометрии (ОФВ₁ r=0,633, р<0,05), боди­плетизмографии (ОО/ОЕЛ r=-0,541, р<0,05) и диффу­зионной способности легких (ДЛСО r=0,439, р<0,05), измеренных на аппарате «Master Screen Pneumo» с то­лерантностью к физической нагрузке (МЕТ).

Таким образом, впервые в республике выявлены прогностические критерии прогрессирования ХОБЛ: биохимические (повышение в плазме крови активности трипсиноподобных протеиназ ТПА выше 200 нмоль/схл, снижение активности их ингибитора ?-1 ИП менее 1 нмоль/схл, снижение уровня СРП ниже 4 при обо­стрении ХОБЛ, уровень сатурации ниже 95%), которые являются прогностически неблагоприятными при­знаками прогрессирования процессов оксидативного стресса и тяжести ХОБЛ; бодиплентизмографические (повышение показателей ОЕЛ на 18,0%, ОО на 103,4%, индекса ОО/ОЕЛ на 63,6% , снижение показателей АО на 21,9%, ДЛСО/АО на 19,5% по сравнению с контро­лем), которые свидетельствуют о наличии выраженной эмфиземы легких и диффузионной недостаточности альвеолярно-капиллярной мембраны у пациентов с крайнетяжелым течением ХОБЛ.

Результаты проведенных исследований позволили сформировать модель прогнозирования вариантов те­чения и исходов ХОБЛ у пациентов, проживающих в Республике Беларусь:

Определение варианта течения и исхода для кон­кретного пациента проводится путем подстановки значений показателей в разработанную модель. Ин­терпретация данных при значениях переменной Y следующая: 0-1,0 - практически здоровые трудоспо­собные лица. 1,0-2,0 - пациенты с хроническим не­обструктивным бронхитом, при возникновении обо­стрения временная нетрудоспособность до 10 дней, высокий реабилитационный потенциал, комплекс ре­абилитационных мероприятий № 1. 2,0-2,99 - ХОБЛ I стадии, при возникновении обострения временная нетрудоспособность до 16-20 дней, высокий реабили­тационный потенциал, комплекс реабилитационных мероприятий № 1. ХОБЛ II стадии - 3,0-3,99, при возникновении обострения временная нетрудоспо­собность до 20 дней, при невозможности выполнения труда в прежнем объеме и продолжительности - 3 группа инвалидности, средний реабилитационный потенциал, комплекс реабилитационных мероприя­тий № 2. ХОБЛ III стадии - 4,0-4,99, при возникно­вении обострения временная нетрудосопособность более 20 дней, при невозможности выполнения труда в обычных производственных условиях - 2 группа инвалидности, низкий реабилитационный потенциал, комплекс реабилитационных мероприятий № 3, (рис. 1). 5,0 и более - ХОБЛ IY стадии, при невозможно­сти контроля за своим поведением - 1 группа инва­лидности, неблагоприятный прогноз для выживаемо­сти в течение 1-3-х лет. Информационная значимость модели - 95%, р<0,05.

Прогнозирование вариантов течения и исходов ХОБЛ позволяет осуществить раннюю диагностику и своевре­менно проводить адекватные лечебно-реабилитационные мероприятия у данной категории пациентов.