Цель работы - изучить нарушения в системе гемостаза и разработать алгоритм лабораторного обследования и схемы профилактики тромботических осложнений при хирургическом лечении онкологических больных.

Объектом исследования послужили клинические и лабораторные данные 300 онкологических больных.

Из показателей системы гемостаза определяли АЧТВ, ПТВ, ТВ, уровень фибриногена, Д-димеров; антитромбин III, протеины S и С; плазминоген и антиплазмин; содержание тромбоцитов периферической крови; агрегационную способность тромбоцитов; уровень антигена фактора Виллебранда; С-реактивный протеин, α1-антитрипсин, гомоцистеин; VIIа-rTF; молекулы межклеточной адгезии (ICAM, PECAM); молекулы сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF).

С целью изучения молекулярно-генетических факторов риска тромботических осложнений методом аллельспецифической ПЦР определяли мутацию в гене факторов FV Leiden (G1691A) и FII (протромбина) - 20210А, полиморфизм гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR).

Из 300 онкологических больных установлено повышение уровня Д-димеров у 50%, гомоцистеина - у 60%, VEGF, IСАМ-1, РЕСАМ-1 - у 52%, VIIa-rTF фактора - 46%, повышение степени агрегации тромбоцитов - у 26%. У 70% больных интенсифицировались процессы ПОЛ и значительно повышался уровень С-реактивного белка и α1-антитрипсина. Снижение содержания протеинов S и С имело место у 37% обследованных. У онкологических больных с подтвержденным диагнозом ТЭЛА или тромбоза вен нижних конечностей выявлено повышение концентрации уровня Д-димеров в 2-14 раз, фактора Виллебранда - в 2 раза, гомоцистеина - в 2 раза, степени агрегации тромбоцитов - в 1,5-2 раза, содержание протеинов С и S было снижено на 30–50 %.

Среди пациентов с тромбозами, осложнившими онкологическое заболевание, наиболее часто выявляется дефект гена MTHFR (50,3%), ответственного за возникновение гипергомоцистеинемии; мутация фактора FV Leiden выявлена у 20,2% больных, мутации в гене фактора FII (протромбина) - у 22%, ассоциация мутаций фактора FV Leiden и MTHFR - у 8%; комбинация мутации фактора FII с мутацией FV Leiden - у 2%; сочетание мутаций фактора FII и MTHFR - у 9%; наличие трех мутаций - у 4% больных злокачественными новообразованиями.

На основе проведенных исследований разработан алгоритм лабораторного обследования:

на первом этапе определяют АЧТВ; протромбиновое (индекс МНО) и тромбиновое время; фибриноген; Д-димеры; антитромбин III; агрегационную активность тромбоцитов;

в случае выявления тромбоза или гиперкоагуляционного и предтромботического состояния дополнительно определяют гомоцистеин; протеины С и S; плазминоген, антиплазмин; состояние сосудисто-тромбоцитарного звена - молекулы межклеточной и тромбоцитарно-эндотелиальной адгезии (sIСАМ, sРЕСАМ); состояние эндотелиальной функции сосудов - фактор Виллебранда, сосудисто-эндотелиальный фактор (VEGF), генетические маркеры (мутации в гене фактора FV Leiden (G1691A), гене FII (протромбина) - 20210А, полиморфизм гена MTHFR).

Анализ факторов риска развития тромбоэмболических осложнений позволил выделить 4 группы риска: минимальный, низкий, умеренный и высокий. При этом учитывали возраст, стадию процесса (I-IV), состояние периферических вен, длительность постельного режима, наличие сопутствующих терапевтических заболеваний, наличие тромбофилии. Схема стратификации групп риска приведена в таблице.

С учетом выделенных групп риска развития тромбоэмболических осложнений разработаны мероприятия по профилактике венозного тромбоэмболизма у онкологических пациентов хирургического профиля.

Риск минимальный. Специфическую профилактику антикоагулянтами не проводят. Ранняя мобилизация пациента.

Риск низкий. Ранняя двигательная активность. Неспецифическая профилактика: бинтование ног. Неспецифическую профилактику дополняют: НФГ 5000 ЕД через 8 ч; дальтепарин натрия 5000 МЕ 1 раз в сутки или 2500 МЕ 2 раза в сутки; надропарин кальция 2850 МЕ 2 раза в сутки; эноксапарин натрия 40 мг 1 раз в сутки.

Риск умеренный. Ранняя двигательная активность. Неспецифическая профилактика в сочетании: НФГ 5000 ЕД через 8 ч; дальтепарин натрия 7500 МЕ в сутки; эноксапарин натрия 60 мг 1 раз; надропарин кальция: 5600 МЕ в сутки.

Риск высокий. Ранняя двигательная активность. Неспецифическая профилактика в сочетании: НФГ 5000 ЕД через 6 ч; дальтепарин натрия 5000 МЕ 2 раза в сутки; эноксапарин натрия 40 мг 2 раза в сутки; надропарин кальция при массе тела менее 70 кг - 3800 МЕ 2 раза в сутки, при массе тела более 70 кг - 5600 МЕ 2 раза в сутки. Непрямые антикоагулянты в случае длительной противотромботической профилактики с INR 2,0-3,0.

Длительность антикоагулянтной профилактики в послеоперационном периоде должна составлять до 14 суток.