Цель исследования - оптимизировать методику хирургического лечения вторичного гиперпарати­реоза у больных с терминальной стадией хрони­ческой почечной недостаточности, получающих диализотерапию.

Сущность достижения: с прогрессирующей потерей почечной функции возникает дефицит кальцитриола, ослабевает супрессивный эффект сывороточного кальция (Са) на синтез и секрецию паратиреоидного гормона (ПТГ), что приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоидизма (ВГПТ), обусловленного усилением пролифе­ративных процессов в паращитовидной железе (ПЩЖ). Со стадии поликлонального узлового роста морфологические и функциональные из­менения в железе становятся необратимыми, что требует оперативного вмешательства для предот­вращения нарушений костной минерализации с целью профилактики патологических переломов.

Новизна: впервые в республике разработан метод планового хирургического лечения ВГПТ у диализных пациентов и проанализированы бли­жайшие результаты операции.

В отделении «Головы и шеи» Городского онкологического диспансера г. Минска проопери­ровано 13 человек (8 мужчин и 5 женщин) с диа­гнозом вторичный гиперпаратиреоз вследствие терминальной стадии ХПН, получающих лечение гемодиализом 12 ч в неделю. Возраст больных (медиана и интерквартильный размах) составил 41 год (от 34 до 45 лет), медиана продолжитель­ности лечения диализом - 9,2 года (25-й про­центиль равен 7,9 года, 75-й процентиль - 11,1 года). Основной причиной ХПН был хрониче­ский гломерулонефрит (ХГН), выявленный у 11 (84,6%) пациентов. Диагноз ВГПТ устанавливал­ся на основании концентрации сывороточного Са, фосфора (Р), щелочной фосфатазы (ЩФ) и уров­ня ПТГ. Для визуализации гипертрофированных ПЩЖ использовались сцинтиграфия с 99mТсO4 и ультразвуковое исследование области шеи.

Показанием для оперативного лечения был: тяжелой степени ВГПТ (уровень ПТГ >1000 пг/мл), сопровождаемый некорригируемым высоким уровнем Са-Р продукта, трехкратным повышени­ем содержания щелочной фосфатазы, резистент­ный к консервативной терапии (диета, фосфат-биндеры, активные формы витамина Д₃).

Техника операций: щитовидная и паращитовид­ная железы выделялись стандартным способом че­рез полуовальный или воротникообразный разрез с расслоением и разведением грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц латерально от сред­ней линии. При визуальном осмотре оценивалось состояние щитовидной железы и ПЩЖ, и после идентификации всех гиперплазированных ПЩЖ выполнялась либо тотальная (удаление всех четы­рех ПЩЖ), либо субтотальная неполная (оставля­лась целиком одна или две наименее увеличенных железы) или полная (оставлялась 1/4 или 1/3 хорошо васкуляризированного участка ПЩЖ) паратиреоидэктомия (ПТЭ). Вариантом тПТЭ является тотальная ПТЭ с аутотрансплантацией (тПТЭ с ау/тр) участка ПЩЖ в руку.

Предоперационная подготовка и сам ранний послеоперационный период не выходили за рам­ки требуемых нормативов. Несмотря на тяжелый фон пациентов (терминальная уремия) и необ­ходимость регулярного проведения диализа, ме­диана койко-дня была 9 дней, тогда как медиана общего койко-дня по отделению «Головы и шеи» за 2007 г. составила 11 (25-й процентиль = 8; 75-й процентиль = 13).

Через 1 месяц после операции все пациенты прошли обследование для контроля уровня ПТГ, показателей фосфорно-кальциевого обмена и кор­рекции терапии. При этом было выявлено досто­верное снижение медиан сывороточных Са с 2,6 до 1,8 ммоль/л (р = 0,02) и Р с 2,8 по 1,32 ммоль/л (р = 0,0044). Уровни сывороточного ПТГ (2298,0 пг/мл исходно и 330,2 пг/мл через 1 месяц после операции) и ЩФ (765 ЕД исходно и 593 ЕД через 1 месяц после операции) также снизились (р = 0,07 и р= 0,72 соответственно).

Из 13 прооперированных лишь у 3 (23%) человек не было зафиксировано снижение сыво­роточного кальция ниже 2,1 ммоль/л, что мож­но объяснить наличием массивных кальцинатов мягких тканей, резорбция которых позволила поддерживать содержание Са на должном уров­не. У 4 (36,4%) человек уровень сывороточного Са оставался ниже критического (<1,7 ммоль/л), однако клинически это никак не проявлялось, и успешно компенсировалось назначением внутри­венно 10% кальция глюконата в дозе 30-40 мл с последующим приемом кальция карбоната per os, что позволило поддерживать уровень сывороточ­ного Са выше критического у 63,7% больных. У оставшихся 3 (27,3%) данный параметр находился ниже критического 1,7 ммоль/л, что требовало увеличения дозы кальция карбоната, а также при­соединения активных форм витамина Д₃ для уве­личения реабсорбции кальция из кишечника.

Детальный анализ уровня ПТГ и его связи с объемом оперативного вмешательства показал, что в группе неполной сПТЭ из 4 больных у 2 сохранялся гиперпаратиреоз, в группе полной сПТЭ - 2 из 3 человек имели ВГПТ, группа тПТЭ характеризовалась тенденцией к относительному гипопаратиреозу (2 из 3 больных имели уровень ПТГ ниже 150 пг/мл), а у пациентки с тотальной ПТГ и аутотрансплантацией ткани железы в руку отмечен уровень ПТГ, близкий к целевому (138 пг/мл).

Уже в первый месяц после операции все паци­енты (100%) сообщили об исчезновении кожного зуда; из 12 человек, предъявлявших до операции жалобы на боли в костях, 6 (50%) отметили исчез­новение болей, у 3 (33%) зафиксировано сниже­ние интенсивности оссалгий и лишь у 2 (17%) не было какой-либо динамики.

В рамках нашего исследования впервые в ре­спублике разработан метод планового хирурги­ческого лечения ВГПТ у диализных пациентов, внедрение которого привело к следующим заклю­чениям: пациентам с размерами ПЩЖ более 1 см и массой более 500 мг показано выполнение пол­ной сПТЭ или тПТЭ. При этом необходимо учи­тывать перспективы дальнейшей трансплантации почки и таким больным выполнять субтотальную или тотальную ПТЭ с аутотрансплантацией с це­лью профилактики серьезной гипокальциемии в посттрансплантационном периоде. Выполнение неполной сПТЭ считаем неоправданным, так как риск рецидивирования ВПГТ и повторной опера­ции превышает риск послеоперационной гипо­кальциемии.